坊間不時可以聽到以下說法：「近視人士不應(yīng)玩過山車、笨豬跳（Bungy Jumping）」，雖說近視并不是以上活動的ABC禁忌癥，但這些說法亦有一定道理，因?yàn)槠鋵?shí)患上近視會增加視網(wǎng)膜併發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險，尤其是深近視（近視度數(shù)大于600度）或病態(tài)性近視（近視度數(shù)大于1000度）的患者，有研究顯示深近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜穿孔 / 撕裂或者視網(wǎng)膜脫落的風(fēng)險是正常人的五倍。若患有近視，確實(shí)應(yīng)該多加留意。
近視已經(jīng)演變成一個相當(dāng)普遍的問題，在亞洲人種中，深近視患者稿達(dá)一成。深近視患者眼球長度會比正常增加，而患者的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜下方供給營養(yǎng)的色素膜并不能隨著眼球的拉長而增長，這樣就會令視網(wǎng)膜被拉伸、變性以及變薄，由此衍生一系列視網(wǎng)膜併發(fā)癥，其中較常見的是某些部位在被拉得過薄的時候，視網(wǎng)膜出現(xiàn)穿孔或者撕裂，嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落。若能及早發(fā)現(xiàn)，發(fā)生視網(wǎng)膜脫落是可以預(yù)防的。
有癥狀（主要癥狀包括飛蚊增多、出現(xiàn)閃光及視野缺損）如視網(wǎng)膜的撕裂/穿孔或視網(wǎng)膜脫落較易被察覺可以盡早治療，但有部分病例并沒有明顯的癥狀，又如何是好？筆者建議：(1) 有癥狀者應(yīng)盡快就診；(2) 500度以上近視者應(yīng)定期做眼科檢查；(3) 大于四十歲人士亦應(yīng)到眼科診所進(jìn)行全面評估及定期檢查。若能做到以上幾點(diǎn)，應(yīng)能幫助及早發(fā)現(xiàn)問題，預(yù)防視力損傷的發(fā)生。
在本期內(nèi)容中將為大家講解與近視相關(guān)的視網(wǎng)膜穿孔和視網(wǎng)膜脫落。
視網(wǎng)膜穿孔脫落機(jī)率
近視眼睛的主要變化是眼球的拉長，正常人的眼球長度約為24mm，深近視患者的眼球長度一般更超過26mm，部分極深近視的患者眼球長度甚至可能超過30mm。
當(dāng)視網(wǎng)膜不能隨眼球增長時，附著點(diǎn)位置（即周邊視網(wǎng)膜）容易出現(xiàn)退化、變薄、撕裂或者穿孔。有研究表明，近視度數(shù)少于500度患者中，0.015% 會發(fā)生視網(wǎng)膜脫落，深近視患者視網(wǎng)膜脫落發(fā)生率則會升至0.07% 。
稿度近視眼由于眼球前后徑不斷伸長，過長的眼球常常造成視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜之間的循環(huán)障礙，供血不足，導(dǎo)致色素細(xì)胞的變性、萎縮。除眼底后極部形成片狀萎縮斑外，周邊部視網(wǎng)膜也常常發(fā)生變薄改變，比較常見的有格子樣（Lattice Degeneration）或色素變性等，變性區(qū)的視網(wǎng)膜非常薄，極易形成裂孔。再加上玻璃體液化、活力度增加，牽拉視網(wǎng)膜，同時水樣的玻璃體通過裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間積存，從而引起視網(wǎng)膜脫離（圖1）。
周邊視網(wǎng)膜的變薄、穿孔可以沒有明顯癥狀，部分患者在患病初期沒有病徵，接受眼科檢查時才被確診患上裂孔性視網(wǎng)膜脫落。部分患者則可能會出現(xiàn)視網(wǎng)膜被牽拉的癥狀，即見到閃光、飛蚊增多等。眼內(nèi)液體不斷進(jìn)入穿孔位置，慢慢積聚而使視網(wǎng)膜發(fā)生脫落，開始時亦可能出現(xiàn)眼前黑影飄動和閃光感，看東西變形，繼而患者視野中可能有某一方向有固定不動的黑影擋住視線，黑影範(fàn)圍逐漸擴(kuò)大發(fā)生某一方向視野缺損。如病變牽涉到黃斑區(qū)，則視力會明顯下降，視網(wǎng)膜全脫離者視力可僅剩余光感或甚至失明。
治療近視併發(fā)癥的原則是預(yù)防勝于治療，以及病向淺中醫(yī)。應(yīng)盡量在視網(wǎng)膜發(fā)生脫落前對視網(wǎng)膜的變薄、穿孔、局部的小範(fàn)圍脫落進(jìn)行激光治療，將威脅消滅在萌芽狀態(tài)，以免引起對視力的嚴(yán)重?fù)p傷。即使發(fā)生視網(wǎng)膜脫落，也應(yīng)該盡快在未脫落範(fàn)圍未涉及黃斑前盡快進(jìn)行手術(shù)治療。
激光治療與手術(shù)治療
一、激光治療
眼內(nèi)激光凝（Laser Photocoagulation）治療主要應(yīng)用于位置比較邊緣、範(fàn)圍比較小的視網(wǎng)膜裂孔。手術(shù)步驟可以在門診完成，醫(yī)生使用特別的鏡頭放置在病人眼睛表面，在裂隙燈儀器下可以直接見到病變，此時使用氬激光（Argon Laser）對病變處作激光凝固，激光能量打在視網(wǎng)膜上，就如同燒焊一樣，使得視網(wǎng)膜與后方的色素層貼合，封閉裂孔，避免眼內(nèi)液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下方引起視網(wǎng)膜脫落（圖2及圖3）。
二、手術(shù)治療
根據(jù)脫落的時間、範(fàn)圍、位置、是否涉及黃斑及是否存在其他眼部併發(fā)情況等，治療視網(wǎng)膜脫落的手術(shù)可以分為玻璃體切割手術(shù)（Pars Plana Vitrectomy，簡稱PPV）和非玻璃體切割的視網(wǎng)膜脫落手術(shù)（Non-PPV RD Surgery）。
1.非玻璃體切割手術(shù)：非玻璃體切割手術(shù)操作方法主要分為眼內(nèi)注射空氣填充術(shù)（Pneumatic Retinopexy）、視網(wǎng)膜冷凍手術(shù)（Cryotherapy）、鞏膜扣壓術(shù)（Scleral Encircling & Buckling Surgery）以及結(jié)合多種方法的聯(lián)合手術(shù)。位于上方而且玻璃體健康的視網(wǎng)膜脫落可以先嘗試氣泡注射手術(shù)；而若視網(wǎng)膜下方積存液體較多，則需要通過穿刺將視網(wǎng)膜下方的液體放出，同時利用外加的頂壓力量（扣帶或者硅膠墊）將神經(jīng)上皮層和色素層重新貼合，同時可以結(jié)合冷凍的方法，通過產(chǎn)生疤痕反應(yīng)，加強(qiáng)視網(wǎng)膜的貼合。
2.玻璃體切割手術(shù)：若視網(wǎng)膜的撕裂位置在眼睛較后方，外部儀器很難到達(dá)，而且如果病人玻璃體不健康， 存在纖維膜牽拉或較嚴(yán)重出血等情況等，需要進(jìn)入眼內(nèi)進(jìn)行操作，此時就需要考慮玻璃體切割手術(shù)。微創(chuàng)玻璃體手術(shù)使用顯微套管針直接穿刺進(jìn)入眼內(nèi)，建立起手術(shù)所需要的通道，玻璃體切除術(shù)直接進(jìn)在眼內(nèi)進(jìn)行，效果直接準(zhǔn)確，目前已經(jīng)逐漸成為guoji主流。
結(jié)語：近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜穿孔或脫落的風(fēng)險較一般人稿，但患有近視并不等于要在生活中處處受掣肘，重要的是定期到眼科醫(yī)生處檢查，適當(dāng)評估自身情況，及早發(fā)現(xiàn)問題和治療，就能「趨吉避兇」，避免視力受到損傷。
撰文：林順潮醫(yī)生、梁曉瑩博士
